为加强政府预算绩效管理，促进财政资金使用的科学化、合理化和精细化，提高财政资金使用效益，根据中共湖南省委办公厅、湖南省人民政府办公厅《关于全面实施预算绩效管理的意见》（湘办发[2019]10号）等文件，受津市市财政局委托，湖南源涛联合会计师事务所（以下简称“我所”）于2019年9月15日至23日对2018年度津市市职工基本医疗保险财政预算保障专项资金进行绩效评价，现将有关情况报告如下：

一、项目基本情况

（一）项目概况

1、项目简介

职工基本医疗保险，是依法强制推行的对行政事业单位、企业等单位和机构职工的基本医疗权利给予保障的社会医疗保险，实行社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的基本模式，由统筹基金和个人帐户构成。职工基本医疗保险费征集的主要来源为用人单位缴费和职工个人缴费。用人单位缴纳的基本医疗保险费计入两部分，一部分用于建立基本医疗统筹基金，一部分划入职工个人帐户；职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入职工个人帐户。

2018年度，津市市职工基本医疗保险用人单位和职工个人的主要缴费方式：

（1）对于经费由财政预算予以保障的行政事业单位，单位缴费部分由市财政列入年度预算并按进度拨付至市医保处，干部职工个人缴费部分由市财政代扣划转；

（2）对于部分退伍军人、破产企业职工的个人缴费，部分由市财政予以保障，部分由市就业处安排资金解决；

（3）对于生产经营处于正常状态的企业或其他机构，用人单位的缴费、职工个人缴费，由相关企业、机构或个人自行缴纳。

本次评价项目所涉及的资金主要是指上述缴费方式（1）、（2）中所指的市财政预算安排保障资金（以下简称“基本医保财政专项”），但其收支与基本医疗保险基金其他资金来源一并进行归口核算，且支出合并综合使用，因此，本次评价资金额度实际为2018年度我市基本医疗保险基金的收支总额。

2、项目立项依据

项目立项的主要依据包括：

（1）国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）；

（2）《国务院办公厅转发劳动保障部财政不关于国家公务员医疗补助意见的通知》（国办发〔2000〕37号）。

（3）《湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（湘政发〔2016〕14号）。

（4）《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政发〔2016〕29号）。

3、项目资金情况

2018年度，全市职工基本医疗保险基金收入总额7,774.22万元，其中，由财政预算安排的职工基本医疗保险保障专项总额为1,754.70万元，基本医保财政专项包括：

①行政事业单位基本医保财政专项1,575.04万元；

②省补破产企业退休职工基本医保财政专项157万元，非义务教育学校退休人员超比例部分医保补缴费用、离休干部医疗费、大学生村官2017年9月-2018年12月医疗费等其他基本医保财政专项179.66万元。

4、项目实施机构

2018年，项目实施单位为津市市人力资源和社会保障局医疗保险处（2019年3月,按照市机构改革方案要求变更为津市市医疗保障局，以下简称“市医保局”）。

（二）项目绩效目标

1、项目绩效总目标

保障市本级财政保障行政事业单位的国家公职人员合理医疗需求和离退休干部职工的等人群的医疗待遇，完善医疗保障制度，通过基本医保财政专项的注入，切实稳定和保障全市职工基本医疗保险基金的支付能力，促进国家公职人员、干部职工和全体市民的生活质量的不断提高，促进社会和谐进步，促进和推动全市社会经济的稳定和可持续发展。

2、年度绩效目标

根据本专项的总体绩效目标要求，结合我市各行政事业等单位的实际情况，确定了如下年度具体绩效目标：

（1）建立稳定可持续的筹资机制，平衡政府和个人责任，完善补偿待遇政策，稳定住院保障水平，保障国家公职人员、城乡居民公平享有基本医保待遇。

（2）基本医保财政专项资金按进度及时拨付到位，确保全市职工基本医疗保险基金的支付能力，有力保障参保居民医疗待遇的及时足额支付。通过医疗保障，做到城镇参保职工“有病及时医”，尽力解决好“因病致贫”的问题。

（3）促进风险处置预案机制的不断完善。一是通过基本医保财政专项资金的及时足额到位，促进扩大参保覆盖面及提高基金征缴率,尽力确保应保尽保，基金应收尽收，增大基金储备量;二是通过基本医保财政专项资金注入、医疗保障能力的巩固和提升，加强医疗保险政策宣传，提高参保单位的参保积极性。

（4）建立健全基金监管制度体系，规范、准确核算各年度基本医保专项的收支情况，成本控制符合预算规定。

（5）加强基本医疗保险基金的支出监督和管理，规范资金支付程序，严格支出报销范围和标准，保证资金的专款专用。

（6）及时支付基本医疗保险基金消费支出，参保人员医疗支出兑现率100%。

（7）社会公众和受益对象满意度不低于95％。

二、项目单位绩效报告情况

截至本次评价结束时止，未收到市医保局对2018年度津市市基本医保财政专项的绩效自评报告。

三、绩效评价工作情况

我所根据市财政局的委托，成立了绩效评价小组，结合我市职工基本医疗保险基金收入征缴特点及基金核算、管理和使用的实际情况，制定了绩效评价实施方案。根据拟定方案评价小组前往市医保局进行了现场评价，经过听取情况介绍、查阅收集相关资料、审查账簿凭证，查看项目具体实施情况后，对专项单位进行分析评价，与项目单位沟通交流，并在机关乡镇街道、参保企业等进行了满意度问卷调查后，形成本项目绩效评价报告。

四、绩效评价指标完成情况

（一）项目资金情况

1、项目资金到位情况

（1）基本医疗保险基金收入总体情况

2018年度，全市职工基本医疗保险基金收入到位总额为7,802.7万元，其中包含基本医保财政专项总额1,754.70万元。基金收入明细情况见下表1：

表1：职工基本医疗保险基金收入构成情况表（单位：元）

（2）基本医疗保险基金收入分配情况

依照政策规定，征缴的基本医疗保险基金收入分配归集为基本医疗保险统筹基金和个人账户基金两部分。

①统筹基金。用人单位缴纳的部分，按规定比例划转进入参保人员个人账户，形成个人账户基金，划转后的余额为统筹基金，划转比例如下：

年龄在45岁以上人员其按缴费基数的0.7%划转；年龄在45岁以下人员按其缴费基数的1.1%划转；退休人员按其缴费基数的3.7%划转，但不再缴纳个人部分医保费用。

②个人账户基金。一是在职职工个人按其缴费基数2%缴纳医保费用，全部转入缴费个人本人的个人账户；二是单位缴费部分按上述比例划转进入个人账户。

2018年度，基本医疗保险基金收入分配划转结果为，统筹基金3,517.59万元，个人账户基金4,214.54万元，具体情况见下表2：

表2：基本医疗保险基金收入分类情况表

（3）基本医保财政专项到位情况

2018年度,基本医疗保险基金收入中，基本医保财政专项1,754.70万元，由市财政局下达指标到市医保局，年内资金到位率100%，基本医保财政专项到位情况详见下表3：    

2、项目资金使用情况

（1）支出总体情况

2018年度，包含基本医保财政专项来源在内的职工基本医医疗保险基金支出总额7,284.54万元，其中，统筹基金支出4,106.91万元，个人账户基金支出3,177.63万元。支出构成情况详见下表4：

表4：2018年度基本医医疗保险基金支出情况表

（2）基金结余结果

2018年度，职工基本医疗保险基金统筹基金超支550.27万元，个人账户（含计入个人账户的“其他收入”788.81万元，下同）结余1,068.86万元，支付以前年度已列收入的多缴预收基金（待转基金）0.43万元。

综合2018年度收支情况，2018年初，职工基本医疗保险基金结余总额4,990.79万元，其中，统筹基金结余502.25万元，个人账户基金结余4,488.54万元；2018年末，结余总额5,508.95元，其中，统筹基金结余-48.02万元，个人账户基金结余5,557.4万元，待转基金-0.43万元。职工基本医疗保险收支结余结果请见下表5：

表5：2018年度基本医疗保险收支结余情况表（单位：元）

3、项目资金管理情况

（1）制度建设情况

为加强对基本医疗保险基金收支的管理，市医保局建立了相应的管理制度。

一是建立了《“一事两岗两审”内部控制制度》，按照逐项排查岗位风险点和“明确责任、审核分离”原则的要求，明确了内部机构、人员的职责相互分离、相互制约的内部牵制机制，规定了对基本医疗保险基金收、支主要环节业务流程的决策、审核、授权和报告制度。

二是建立了《基金支付风险预警制度》、《分析报告制度

及风险处置预案》，对基本医疗保险基金数据分析与风险预测，风险预警和预报，预案设置，风险管控，风险处置等都做出了规定

（2）制度执行情况

经审核财务核算和医保业务等资料，我们认为市医保局对制度的遵循基本到位，对缴费单位和个人的基金征收归集较为及时，支出程序比较规范，支付凭据签批手续较为完备等，未发现基本医疗保险基金收支方面存在重大违规问题。

但抽查发现，在少数个人账户基本医疗保险基金的提现支出方面，存在提现条件不合规、审核把关不够严格等问题。

（二）项目组织实施情况

1、基本医疗保险基金收入归集和基金支付监控

2018年度，按照政府基金预算管理的要求，对基本医疗保险基金收支实施严格管理，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和预决算管理制度，规范核算和监督基金的收支情况。一是基金收入方面，设立收入存款户用于归集市医疗保险处自行组织征收的基金收入，设立财政专户用于归集基本医保财政专项和收入存款户转入资金；二是基金支出方面，设立支出专户，按申报审核的医疗报账支出和资金支付需求，由财政专户按程序划转存入，对支出资金实行单独管理和监控，确保专款专用。

2、基本医疗保险基金报账业务监管

为保证职工基本医疗保险基金的安全、有效使用，市医保局加强了对定点医疗机构的日常监管，并与定点医疗机构签订了服务协议。从抽查审核市医保局业务股室对定点医疗机构报账申报等电子业务资料的情况来看，2018年度，一是坚持了不定期的到医院查房查床，较为有效的防止了冒名顶替和挂床住院等现象的发生，较为严格的控制了不合理、不合规、不真实的医疗费用支出；二是在定点医疗机构结算住院费用时，对其提供住院病历履行了规范审核程序，对于审查所发现的不合理检查用药等行为，按协议和制度给予了扣除相应的费用的处理。

（三）项目主要绩效

（1）建立稳定可持续的筹资机制，平衡政府和个人责任，稳定住院保障水平，保障国家公职人员、城乡居民公平享有基本医保待遇。

①2018年，基本医保财政专项用于人大、政协等123个行政事业单位在职人员的基本医疗补助金额为1,575.04万元，涉及参保在职国家公职人员4146人，参保率100%。

②2018年，省补破产企业退休职工基本医保财政专项157万元，非义务教育学校退休人员超比例部分医保补缴费用、离休干部医疗费、大学生村官2017年9月-2018年12月医疗费等其他基本医保财政专项179.66万元，合计金额336.66万元，规定范围涉保人员均已保障。

此项绩效目标实现。

（2）基本医保财政专项资金按进度及时拨付到位，确保全市职工基本医疗保险基金的支付能力，有力保障参保居民医疗待遇的及时足额支付。2018年，基本医保财政专项1,754.70万元，全部按进度及时拨付到市医疗保险处，此项绩效目标实现。

（3）促进风险处置预案机制的不断完善。通过基本医保财政专项资金的及时足额到位，提高参保单位的参保积极性，增大了基金储备量，2018年基金收入总额7,732.12万元（不含利息收入和待转收入），比上年收入6,539.82万元增加1,192.3万元，增幅18.23%。

但部分基金未足额到位。2018年，市财政安排市劳动就业服务管理处应拨付给市医保局的基本医疗保险基金总额为84.85万元，但市劳动就业服务管理处未予拨付，其中：

①志愿兵基本医疗保险费

2018年，全市志愿兵基本医疗保险费为55.25万元，明细见下表6：

②军转干部基本医疗保险费

2018年，全市军转干部基本医保资金29.60万元，明

细见下表7：

表7：津市市军转干部基本医疗保险费汇总表（单位：元）

从以上情况来看，此项绩效目标基本实现。

（4）建立健全了《“一事两岗两审”内部控制制度》、《基金支付风险预警制度》等基金监管制度体系，实现了规范、准确核算各年度基本医保专项的收支情况，主要成本控制基本符合预算规定。但存在少数个人账户提现支出条件手续不完备、不合规，成本控制不严格等问题。此项绩效目标部分实现。

（5）加强了基本医疗保险基金的支出监督和管理，基本做到了资金支付程序规范，支出报销范围和标准严格。但存在少数个人账户提现支出条件手续不完备、不合规等问题。此项绩效目标部分实现。

（6）2018年度，做到了及时支付基本医疗保险基金消费支出，参保人员医疗支出兑现率达100%，绩效目标实现。

（7）社会公众和受益对象满意度不低于95％。经对市直行政事业单位国家公职人员、退休人员、企业职工、退伍军人等群体进行满意度调查，发放调查问卷50份，收回50份，总体满意度得分为94.22%，未达95%，此项绩效目标未实现。

五、综合评价情况及评价结论

经综合考评，2018年度津市市基本医保财政专项资金绩效评价得分为 88.5分，总体绩效评价等级为“良”，评分详细情况见附件1：《2018年津市市职工基本医疗保险财政保障专项资金财政支出绩效评价指标评分表》。

六、存在的问题

2018年度，我市基本医疗保险基金的收支总体情况基本合规，未发现重大违纪违规问题。

但经抽查财务、医保业务等资料发现，2018年度，市医保局在对基本医疗保险基金收支管理还存在以下问题：

1、对个人账户资金的支出管控不严格、不到位

2018年度，个人账户医保卡提现支出共及涉及77人次，支出金额20.809万元。但在该年度内，仅有了潘兆桂、尹菊英、沈学高等3名人员长期在外地居住、就医的有效证明，提现支出金额6,000.00元。因此，符合个人账户医保卡提现政策的条件依据不完备、不合规，基金支出监控不严格，违规金额20.209万元。

2、部分基金收入未征收落实到位

2018年度，市财政安排市劳动就业服务管理处应拨付给市医保局的基本医疗保险基金总额为84.85万元（详情见前述）。但由于医疗保险机构改革工作等原因，市医保局未能及时与市劳动就业服务管理处进行衔接清算，导致截至本次评价结束时止，市劳动就业服务管理处尚未将此笔款项拨付至市医保局。2018年全部基本医疗保险基金应到位总额为7816.97万元（已到位金额与未到位金额之和），未到位金额84.85万元，到位率为98.91%。

七、建议

根据本次评价的情况，我们提出如下建议：

1、确实严格支出管控。加强对个人账户提现管理，规范提现资格条件审核，杜绝违规提现问题的再度发生，维护基金使用政策的严肃性，确保基金专款专用。

2、主动履行征收职责。对于市财政部门按市政府要求安排市劳动就业服务管理处等单位应向市医保局拨付的基本医疗保险基金，一是市医保局应积极主动与相关单位衔接保险费的拨付工作，二是相关单位应按照市财政部门的要求，及时安排资金予以拨付。

附件：

1、2018年津市市基本医疗保险财政保障专项财政支出绩效评价指标评分表

2、 2018年津市市职工基本医疗保险财政保障专项财政支出绩效满意度社会调查问卷

3、2018年津市市职工基本医疗保险财政保障专项财政支出绩效满意度社会调查问卷汇总及计分结果表

湖南源涛联合会计师事务所                              中国注册会计师  苏国孝

中国.湖南                                      中国注册会计师  孟  弢

                                       2019年10月15日

附件1：2018年津市市基本医疗保险财政保障专项资金支出绩效评价指标评分表

附件2、 2018年津市市职工基本医疗保险财政保障专项支出绩效满意度社会调查问卷

您好：我们是津市市财政局绩效评价小组调查员，为做好财政资金绩效评价工作，了解社会公众对津市市医疗保险局基本医疗保险财政预算保障专项资金管理使用等工作的满意度，我们设计了调查问卷，请您选择合适的答案填写。您所填写的问卷将是匿名的，对于您的问卷内容我们将严格保密，您所提供的意见仅作为统计分析之用，谢谢!

调查对象：市直机关干部、乡镇街道干部£离退休干部、职工□  军转干部、志愿兵□  参保企业□  

调查份数：40份

具体调查内容：

1、您是否了解津市市医疗保险处（现津市市医保局，以下简称“市医疗保险处”）的职能职责？（5分）

了解□      基本了解□      了解不多□      不了解□

2、您是否了解“行政事业单位和特殊人群基本医疗保险”等财政保障专项方面的政策？（5分）

了解□      基本了解□      了解不多□      不了解□

3、您是否了解职工基本医疗保险报销的范围？（5分）

     好□        较  好□       不清楚□       不太好□

4、您认为我市定点的医疗机构服务

工作做得如何？（5分）

     好□        较  好□       不清楚□       不  好□

5、您认为我市定点的医疗机构治疗及用药方面做得如何？（5分）

     好□        较  好□       不清楚□       不  好□

6、您认为市医疗保险处实施的“基本医保财政保障专项”是否达到了预期的目标？（5分）

   已实现□    基本实现□       不清楚□       未实现□

7、您认为市医疗保险处在“医保”政策执行在公正、透明的等方面做得如何？（5分）

     好□        较  好□       不清楚□       不  好□

8、您认为基本医疗保险基金政策持续性如何？（5分）

     好□        一  般□       不清楚□       较  差□

9、您认为基本医疗保险的报销流程和比例如何？（5分）

     好□        一  般□       不清楚□       较  差□

10、您认为市医疗保险处的工作作风和服务质量如何？（5分）

     好□          □   一  般    不清楚□       较  差□

11、您对“基本医保财政保障专项”实施和执行工作现状的总体评价？（50分）

    满意□       基本满意□    不太满意□      不满意□

您对我市基本医疗保险工作还有什么意见或建议：